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Diskutiere im Thema Gesetzliche Krankenkassen im Forum ADS ADHS Erwachsene: Ärzte und Kliniken
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  1. #1
    Neues Forum-Mitglied

    Bezug zu ADS / ADHS bei Erwachsenen: ADS / ADHS Diagnose seit Kindheit
    Forum-Beiträge: 10

    Gesetzliche Krankenkassen

    Hallo Zusammen,

    endlich habe ich eine passende Therapeutin gefunden, welche aber nur Privat/Selbstzahler oder aber unten genanntes Modell akzeptiert. Hat jemand von euch vielleicht erfahrungen mit der AOK und kann mir sagen wie er es durchgeboxt hat?


    Gesetzliche Krankenkassen


    Im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es Bedingungen, unter denen das sogenannte Kostenerstattungsverfahren zum Tragen kommt. Wir unterstützen Sie gern bei der Beantragung der Kostenerstattung bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse.

    Vielen Dank

    Olli

  2. #2
    Wohnt hier

    Bezug zu ADS / ADHS bei Erwachsenen: ADS / ADHS Diagnose als Erwachsene (r)
    Forum-Beiträge: 1.731

    AW: Gesetzliche Krankenkassen

    Das heißt übersetzt, das Risiko hast du. Schau wieviel du dir leisten kannst und schreib das Geld ab- wenn die Kasse dann doch zurückzahlt ist es eine positive Überraschung, wenn nicht trifft das ein was du schon vorher erwartet hast.

  3. #3
    Neues Forum-Mitglied

    Bezug zu ADS / ADHS bei Erwachsenen: ADS / ADHS Diagnose seit Kindheit
    Alter: 27
    Forum-Beiträge: 796

    AW: Gesetzliche Krankenkassen

    Nagel mich nicht drauf fest, aber ich meine mal gelesen zu haben, dass wenn man so und so viele Therapeuten angerufen hat und diese einem schriftlich bestätigen dass sie in nächster zeit keinen Platz zur Verfügung haben, die Krankenkassen auch einen Therapeuten bezahlen müssen, den man eig selbst zahlen müsste.

    Ich hoffe das war nciht zu wirr...google doch mal in die Richtung

  4. #4
    Neues Forum-Mitglied

    Bezug zu ADS / ADHS bei Erwachsenen: ADS / ADHS Diagnose seit Kindheit
    Forum-Beiträge: 10

    AW: Gesetzliche Krankenkassen

    Hab mittlerweile was gefunden:


    Was bezahlt die Krankenkasse?

    Kostenübernahme bei "Krankheit"

    Krankenkassen übernehmen die gesamten Behandlungskosten, sofern es sich um eine psychische Störung mit "Krankheitswert" handelt. Dazu gehören u.a.:

    • Angststörungen
    • Depressionen
    • Essstörungen
    • Persönlichkeitsstörungen
    • psychosomatische Störungen
    • Süchte
    • Verhaltensstörungen
    • Zwangsstörungen

    Ob eine solche psychische Störung vorliegt, kann durch einen kassenzugelassenen Psychologischen Psychotherapeuten oder einen Arzt festgestellt werden. Leistungen wie Erziehungs-, Ehe- oder Lebensberatung werden von den Krankenkassen nicht übernommen. Da die Grenzen hier oft unklar sind und häufig eines das andere bedingt ( z.B. Schwierigkeiten in der Ehe, die zur Depressivität eines Partners führen) empfiehlt sich generell die Überprüfung, ob eine psychische Störung vorliegt.
    Welche Verfahren bezahlt die Krankenkasse?

    Die gesetzlichen Krankenkassen bezahlen nur Behandlungen nach den derzeit anerkannten "Richtlinienverfahren". Nur diese gelten als als „wissenschaftlich anerkannt“ und „wirtschaftlich“. Dazu gehören im Moment:


    Zwar gelten auch die psychotherapeutischen Verfahren der Systemischen Therapie und der Gesprächstherapie für Erwachsene in Deutschland als wissenschaftlich anerkannt – allerdings sind sie bisher noch nicht als „erstattungsfähig“ eingestuft worden und können daher nicht mit den Gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet werden. Viele Private Krankenkassen übernehmen auch die Kosten dieser Verfahren.
    Das Kostenerstattungsverfahren

    Die folgenden rechtlichen Hintergrundinformationen klingen erst einmal ziemlich bürokratisch, aber mit den anschließenden Tipps und Hinweisen sowie der Unterstützung des Psychotherapeuten, bei dem die Behandlung stattfinden soll, ist der Antragsprozess in den meisten Fällen gut zu bewältigen. Wichtig zu wissen ist auch, dass den gesetzlich Versicherten über das Kostenerstattungsverfahren hinsichtlich der Behandlungsqualität keine Nachteile entstehen. Vielmehr erhalten sie die gleichen Behandlungsmethoden von identisch qualifizierten approbierten Psychologischen Psychotherapeuten (ohne sogenannten Kassensitz), wie wenn sie einen Therapieplatz bei einem Psychotherapeuten mit Kassensitz, der direkt mit den GKVen abrechnen kann, gefunden hätten. Hinsichtlich der Behandlungskosten entstehen den Versicherten in der Regel auch keine finanziellen Nachteile. Allerdings ist es empfehlenswert, sich bei potenziell in Frage kommenden Psychotherapeuten vor dem Erstgespräch nach den finanziellen Bedingungen einer Psychotherapie im Kostenerstattungsverfahren zu erkundigen, da einige Anbieter das Erstgespräch berechnen oder einen höheren als den erstattungsfähigen Satz abberechnen.
    Rechtlicher Hintergrund

    Grundsätzlich müssen gesetzliche Krankenkassen (GKV) eine flächendeckende, bedarfsgerechte und wohnortnahe Versorgung ihrer Versicherten gewährleisten. Darüber hinaus müssen sie rechtzeitig für die nowendige Behandlung ihrer Versicherten sorgen.
    Falls Sie trotz angemessener Suchaktivitäten bei einem niedergelassenen Psychologischen Psychotherapeuten nur nach einer unzumutbar langen Wartezeit einen Therapieplatz finden, ist Ihre GKV nicht in der Lage, diesen gesetzlichen Auftrag zu erfüllen. In diesen Fällen haben Sie das Recht, sich die notwendige Leistung selbst beschaffen. Die Kosten, die Ihnen durch diese selbst beschafften Leistungen entstehen, muss die GKV erstatten. Dieser Anspruch ist in § 13 Absatz 3 SGB V gesetzlich geregelt und gilt gegenüber allen GKVen.
    Tipps der Psychotherapeutenkammer

    Folgende konkrete Tipps zum Vorgehen bei der Antragstellung gibt die Bundespsychotherapeutenkammer, damit die GKV die Kosten übernimmt:

    • Kontaktieren Sie zuerst möglichst viele von Kassen zugelassene Psychotherapeuten in Wohnortnähe und fragen Sie nach einem freien Behandlungsplatz. Wenn Sie zeitnah einen Termin erhalten, nehmen Sie ihn wahr.
    • Da Sie nachweisen müssen, dass rechtzeitig keine Behandlung bei Psychotherapeuten mit Kassenzulassung möglich war, protokollieren Sie Name, Datum, Uhrzeit und frühestmöglichen Behandlungstermin Ihrer Anrufe. Üblicherweise reichen hier Anfragen bei 3 bis 5 Behandlern.
    • Teilen Sie Ihrer Krankenkasse schriftlich mit, dass kurzfristig kein Theapiebeginn bei einem zugelassenen Psychotherapeuten in Wohnortnähe möglich war. Legen Sie dem Schreiben Ihr Anrufprotokoll bei und bitten Sie Ihre Kasse, Ihnen im Rahmen einer angemessenene Frist (z.B. eine Woche) einen Psychotherapeuten mitzuteilen, bei dem Sie zeitnah einen Termin in Wohnortnähe erhalten.
    • Nach Verstreichen dieser Frist suchen Sie einen approbierten Psychotherapeuten ohne Kassenzulassung. Diesen bitten Sie um eine schriftliche Bestätigung zur Weitergabe an Ihre Krankenkasse, dass für Sie eine umgehende Behandlung notwendig ist und er Ihnen kurzfristig einen freien Therapieplatz anbieten kann.
    • Anschließend beantragen Sie bei Ihrer Krankenkasse die konkrete Behandlung durch diesen Psychotherapeuten sowie die Erstattung der dafür notwendigen Kosten nach § 13 Absatz 3 SGB V.
    • Wird der Antrag auf Kostenübernahme von der Krankenkasse abgelehnt, kann der Versicherte Widerspruch einlegen. Ein Musterschreiben findet sich im BPtK-Ratgeber Kostenerstattung.
    • Weitere Informationen sowie Musterschreiben finden Sie im BPtK-Ratgeber für psychisch kranke Menschen "Kostenerstattung".

    Was Sie sonst noch beachten müssen

    Für die Inanspruchnahme dieses sogenannten Kostenerstattungsverfahren gelten klare Spielregeln, die Sie und Ihr Psychotherapeut unbedingt beachten sollten, um letztendlich nicht doch die Kosten selbst tragen zu müssen:

    • Einen Antrag auf Kostenerstattung dürfen Sie dann stellen, wenn Sie nachweislich dringend eine Psychotherapie benötigen und keinen Therapieplatz mit einer zumutbaren Wartezeit und in einer zumutbaren Entfernung zum Wohnort bei einem Psychotherapeuten mit Kassenzulassung gefunden haben. Wartezeiten, die mehr als drei Monate betragen, gelten grundsätzlich als nicht zumutbar. Eine entsprechende Dringlichkeits- oder Notwendigkeitsbescheinigung kann vom Hausarzt oder anderen Arzt aber eben auch nach dem Erstgespräch vom Kostenerstattungstherapeut ausgestellt werden.
    • Die Ersatzleistung dürfen nur Psychotherapeuten erbringen, die ebenso qualifiziert sind, wie die Psychotherapeuten mit Kassensitz: Approbierte Psychologische Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in Privatpraxis. Sie verfügen über die sog. Fachkunde in einem der von den GKVen bezahlten Richtlinienverfahren Analytische Psychotherapie, tiefenpsychologische fundierte Psychotherapie und Verhaltenstherapie. Seit Anfang 2012 darf auch die ambulante neuropsychologische Psychotherapie von Psychotherapeuten mit einer Zusatzweiterbildung in Klinischer Neuropsychologie im Kostenerstattungsverfahren durchgeführt und abgerechnet werden.
    • Der Antrag auf Kostenerstattung muss immer vor Beginn der Psychotherapie und von Ihnen selbst gestellt werden. Der behandelnde Psychotherapeut kann das Antragsverfahren unterstützend begleiten. Es besteht i.d.R. kein Erstattungsanspruch für Kosten, die vor der Entscheidung der Krankenkasse über den Kostenübernahmeantrag anfallen. Viele Kostenerstattungstherapeuten bieten aber ein kostenloses Erstgespräch an. Darüber muss der Psychotherapeut den Patienten aufklären, bevor er mit der Behandlung beginnt.
    • Es gilt auch zu beachten, dass unter Umständen für probatorische Sitzungen und die eigentliche Therapie zwei gesonderte Anträge gestellt werden müssen. Das ist der Fall, wenn die GKV zunächst nur die Übernahme der Kosten für die probatorischen Sitzungen genehmigt hat.
    • Die Krankenkassen müssen spätestens drei Wochen nach Eingang über einen Antrag auf Leistungen entschieden haben. Ist eine gutachterliche Stellungnahme erforderlich, verlängert sich diese Frist auf fünf Wochen. Lässt die GKV diese Fristen ohne vorherige schriftliche Mitteilung einer Begründung verstreichen, gilt der Kostenübernahmeantrag als genehmigt. Die Krankenkassen sind dann zur Übernahme der Kosten, die aus der Beschaffung der notwendigen Leistung durch den Leistungsberechtigten selbst resultieren, verpflichtet.
    • Die selbst beschaffte Behandlung durch einen Psychotherapeuten ohne Kassensitz ist eine reine Privatbehandlung. Daher darf die Krankenkasse die Vergütung im Rahmen des Kostenerstattungsverfahren eigentlich nicht auf den Satz beschränken, den ein zugelassener Psychtherapeut von der Kassenärztlichen Vereinigung erhalten würde. Das ist rechtswidrig, aber durchaus gängige Praxis. Daher haben Sie einen Anspruch auf wirtschaftliche Aufklärung durch den Behandler, falls absehbar ist, dass die tatsächlich anfallenden Behandlungskosten den Vergütungssatz für zugelassene Psychotherapeuten übersteigen und für den übersteigenden Teil der Vergütung eine Kostenübernahme durch die GKV nicht sichergestellt ist. Andernfalls haben Sie einen Schadensersatzanspruch in Höhe des überschießenden Betrages. Diesen darf der Therapeut ohne Aufklärung nicht mehr in Rechnung stellen.

    Ebenfalls nützliche Informationen beinhalten die "FAQs zur Kostenerstattung nach §13 Abs. 3 SGB V" der Psychotherapeutenkammer NRW.
    Um auf therapie.de eingetragene Psychotherapeuten, die über das Kostenerstattungsverfahren abrechnen, zu finden, wählen Sie bitte in der Psychotherapeutensuche von therapie.de im Dropdown-Menü "Abrechnung" den Punkt "GKV im Kostenerstattungsverfahren" aus.



    thx all

  5. #5
    Ist interessiert

    Bezug zu ADS / ADHS bei Erwachsenen: ADS / ADHS Diagnose als Erwachsene (r)
    Forum-Beiträge: 58

    AW: Gesetzliche Krankenkassen

    Hallo olli in ber,

    ja, der Weg zu einer außervertraglichen VT/PT ist sehr steinig für Kassenpatienten.

    Erkundige dich vielleicht erst einmal bei Deiner Therapeutin, ob sie bei der AOK in die Liste der außervertraglichen Psychtherapeuten aufgenommen ist. Dann ist der erste Schritt für eine mögliche Kostenübernahme schon getan.

    Die einzelnen wichtigsten Punkte deiner Aufstellung will ich nochmal herausstellen:

    - Es sind fünf Absagen zugelassener Therapeuten nachzuweisen, hierzu vorab mit der KK abklären, wie diese nachzuweisen sind!

    - eine Kostenübernahme muss vor Beginn der Therapie vorliegen, das ist ganz wesentlich! Sonst gibt es gar nichts!

    - mit der KK ist auch abzuklären, ob für propädeutischen Sitzungen eine separate Kostenübernahme (auch vorab) erforderlich ist.

    - Die Kostenübernahme erfolgt nur in Höhe der vertraglichen Sätze! Daher vorab den Stundensatz mit deiner Therapeutin abklären, denn den nicht erstattungsfähigen Teil der Therapiekosten musst Du selbst tragen! Genau dieser Punkt ist in deiner Aufstellung nicht angesprochen, aber meiner Meinung nach sehr sehr wichtig. Man muss dann oftmals auch tief in das eigene Portemonaie greifen. Besonders bei einer Langzeittherapie, die ja viele von uns erhalten.



  6. #6
    Neues Forum-Mitglied

    Bezug zu ADS / ADHS bei Erwachsenen: ADS / ADHS Diagnose seit Kindheit
    Forum-Beiträge: 10

    AW: Gesetzliche Krankenkassen

    Hab eben mit der AOK telefoniert, die gehen da gar nicht mit.

    Nun die nächste Frage: Kennt jemand gute Psychologen die sich mit ADHS und Hochbegabung bei Erwachsenen auskennen und von der AOK gezahlt werden. Das ganze in Berlin

    thx

  7. #7
    Neues Forum-Mitglied

    Bezug zu ADS / ADHS bei Erwachsenen: ADS / ADHS Diagnose seit Kindheit
    Alter: 27
    Forum-Beiträge: 796

    AW: Gesetzliche Krankenkassen

    Die AOK ist sowieso der größte Sauhaufen überhaupt! Top solange du gesund bist, aber sobald das nicht mehr der Fall ist bist du da verloren. Ich kann nur dringend anraten die Kasse zu wechseln!

    Und ich wüsste nicht wieso die da "nicht mitgehen" müssen. Anrufen ist da sowieso hoffnungslos. Ich an deiner Stelle würde genau so vorgehen wie du zitiert hast und schriftlich Anträge stellen. Ansonsten Widerspruch einlegen, es kann auch sein, dass du das mehrfach tun musst, vor allem bei der AOK.
    Was oft funktioniert ist auch die Drohung die Kasse zu wechseln, wenn dir bei Krankheit nicht adäquat geholfen wird, manchmal zieht das bei denen.

    Die AOK kann sich ja nicht ständig von solchen Dingen freisprechen, aber über das Telefon kann man ja jeden Kram erzählen , weißt du? Versuch es oder wechsel und versuch da dein Glück.

  8. #8
    Neues Forum-Mitglied

    Bezug zu ADS / ADHS bei Erwachsenen: ADS / ADHS Diagnose seit Kindheit
    Forum-Beiträge: 10

    AW: Gesetzliche Krankenkassen

    Ja, da hast Du recht aber bestimmt weist Du auch wie schwer es für mich ist überhaupt Termine auszumachen und diese dann auch einzuhalten. Ein täglicher Kampf.

  9. #9
    Neues Forum-Mitglied

    Bezug zu ADS / ADHS bei Erwachsenen: ADS / ADHS Diagnose seit Kindheit
    Alter: 27
    Forum-Beiträge: 796

    AW: Gesetzliche Krankenkassen

    Wieso Termine? Meinst du wegen der Psychologen? Vllt. kann man da am Telefon was regeln, du kannst deine Situation ja evtl erklären.

    Frag da nach wie es aussieht und wenn die sagen ja Warteliste und so und so lange warten, dann kannst du ja fragen ob sie dir das bestätigen würden für die Krankenkasse. Evtl musst du dann gar nicht mehr hin?

    Ja ich kenne das, aber besser jetzt als nie. Vllt. hast du jmd in deiner Umgebung der dir dabei helfen kann?

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